事前にお電話にて予約枠をお取りした方のみご記入をお願いします。

※当院に事前にお電話をしていない方は予約確定となりませんのでご注意ください。

【持参物】

  • ・健康保険証・携帯電話・お薬手帳（服薬がある方のみ）

【注意事項】

  • ・お電話にてこちらから指定した時間に遅れないようにお越し下さい。
  • ・ご自宅を出る前に体温の計測をしてきて下さい。
  • ・病院に到着しましたら、院内には入らずに携帯電話でお電話を下さい。
  • ・PCR検査の注意事項として到着の30分前よりご飲食・うがい・歯磨きをしないで下さい。
  • ・診察室にお手洗いはございませんので、ご自宅で済ませて来て下さい。
  • ・会計は現金のみとなっておりますので、現金のご用意をお願い致します。

※下記お問い合わせに　ご記入頂き送信して下さい。

お問い合わせフォーム

お　名　前 ※入力必須 例）慈愛　太郎
フ リ ガ ナ ※入力必須 例）ジアイ　タロウ
診察券 No（診察券番号） (半角でご記入ください) ※分かる方のみご記入ください
性　別 ※入力必須
生年月日（和暦） ※入力必須
年 月 日 歳 例）昭和41年10月10日　56歳
住所(英数字は半角でご記入ください) ※入力必須 郵便番号〒 - 例）113-0033 例）東京都文京区本郷6-12-6

マンション・アパート名
電話番号（携帯優先）（半角でご記入下さい） ※入力必須 - - 例）090-1111-1111
※保護者氏名 例）慈愛　花子　※未成年の患者様に関しては保護者の方のお名前（漢字）と電話番号をご入力下さい。
※保護者連絡先（半角でご記入下さい） - - 例）090-2222-2222
アレルギーの有無 ※入力必須

有りの方のみ

薬品名

食材名
持病のある方
服　用　薬 ※入力必須

有りの方のみ

薬品名
女性の方のみ ※女性は入力必須

妊娠している方

ヶ月
海外渡航歴（14日以内） ※入力必須

海外渡航歴ある方

月 日～ 日間

渡航先
集会や三密空間への参加歴（14日以内） ※入力必須

集会や三密空間への参加歴ある方

月 日

場所
コロナ陽性患者との接触歴 ※入力必須

コロナ陽性患者との接触歴ある方

月 日頃
現在の症状 ※入力必須

いつ頃から症状があるか

月 日頃から

発熱がある方(直近の最高体温を入力して下さい）

°C

(服薬日:

月

日

薬品名

)

その他
PCR検査希望 ※入力必須
新型コロナワクチン接種 ※入力必須

接種回数

回目まで済み

直近のワクチン接種日

年

月

日

製剤

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